Die IGeL-Bewertung zur Osteopathie bei unspezifischen Kreuzschmerzen: methodische Einwände und Konsequenzen für die Interpretation

Eine kritische Einordnung der Studienauswahl und Bewertungsmethodik
Helge Franke
 
Übersichtsarbeiten haben in der wissenschaftlichen Welt einen hohen Stellenwert (1) und die Autoren tragen eine hohe Verantwortung. Oft werden systematische Übersichtsarbeiten und ihre statistische Auswertung als Entscheidungsgrundlage verwendet. Das hat den Vorteil, dass zur Meinungsbildung nicht mehr in den vorhanden Primärstudien nachgeschlagen werden muss, sondern die übergeordnete Zusammenfassung nutzbar ist. Für die Autoren gilt es, jede Form der Verzerrung zu vermeiden und die Studienlage vollständig nach dem neuesten Stand abzubilden (2, 3). Deshalb kommt auch der Recherche, der Studiensuche und -auswahl eine hohe Bedeutung zu. Wird hier nicht korrekt vorgegangen und unterlaufen Fehler, wird das Ergebnis verzerrt und die Aussage fragwürdig.
Der übliche Weg für die Bewertung eines Therapieverfahrens bei einer ausgewählten Indikation besteht darin, vorhandene Studien zu suchen, auszuwählen, in den Ergebnissen darzustellen und wenn möglich, statistisch in Form einer Metaanalyse auszuwerten. So werden zum Beispiel Cochrane Reviews erstellt, die methodisch zu den Übersichtsarbeiten mit den höchsten Qualitätskriterien gehören.
Der IGeL Monitor 2026 (4) ging diesen Weg nicht. Stattdessen stützten sich die Autorinnen auf eine schon vorhandene Übersichtsarbeit von Dal Farra et al. (5), die sie aus mehreren verfügbaren auswählten. Ergänzend zu dieser Übersichtsarbeit suchten sie nach weiteren Primärstudien und fanden weitere zwei (6, 7). Dieses Vorgehen – eine vorhandene Übersichtsarbeit als Basis, als Leitreview zu nutzen und durch eine ergänzende Suche zu aktualisieren – ist methodisch zunächst nicht zu beanstanden; es entspricht dem in der evidenzbasierten Medizin etablierten Prinzip, erst nach bereits vorhandenen systematischen Übersichtsarbeiten zu suchen, um doppelte Forschungsarbeit zu vermeiden. Die Nutzung eines Leitreviews ist nicht problematisch. Problematisch wird sie erst dann, wenn die Schwächen dieses Reviews auf die neue Bewertung übertragen werden, ohne sie durch eine ausreichend breite eigene Recherche auszugleichen.
 
Ein Mangel an Studien ist kein Mangel an Wirksamkeit
Die gepoolte Effektschätzung über alle 10 Studien in der Übersichtsarbeit von Dal Farra ergab bei Schmerz  einen mittleren Effekt (SMD, -0,59; 95% CI, -0,85, -0,32) und bei funktionellem Status einen kleinen Effekt (SMD, -0,43; 95% CI, -0,72, -0,13).
Bei den statistischen Berechnungen (Funnel plot) fiel auf, dass die Übersichtsarbeit mit 10 Studien wahrscheinlich ein Publication bias enthielt. Dieser besagt, dass vermutlich weitere, nicht berücksichtigte  Studien zu dem Thema vorhanden sind. Die Autorinnen des IGeL Monitor werteten darauf den Evidenzgrad der Übersichtsarbeit von niedrig auf sehr niedrig ab. In der Aussage bedeutete dies, das die Ergebnisse der Übersichtsstudie mit einer großen Unsicherheit behaftet sind.
Hierbei ist eine begriffliche Präzisierung wichtig: Eine Abwertung der Evidenzqualität nach GRADE (8, 9) auf „sehr niedrig“ bedeutet, dass die Unsicherheit über die wahre Effektgröße (Wirkung) groß ist – nicht, dass kein Effekt vorliegt. Die berichteten Punktschätzer (mittlerer Effekt bei Schmerz, kleiner Effekt bei Funktion, beide statistisch signifikant und klinisch relevant) bleiben davon unberührt; sie werden lediglich mit geringerem Vertrauen versehen. Aus der niedrigen Vertrauenswürdigkeit lässt sich jedoch grundsätzlich keine niedrigere Bewertung der Wirksamkeit ableiten. Das ist wichtig zu verstehen: Ein Mangel an Studien bedeutet ein Mangel an Studien und nicht ein Mangel an Wirksamkeit.
 
Was ist eine osteopathische Behandlung?
Studien, die eine Aussage über die Wirksamkeit der Osteopathie bei unspezifischen Rückenschmerzen treffen wollen, müssen auf osteopathischen Behandlungen beruhen. Eine  osteopathische Behandlung ist dann vorhanden, wenn der Therapeut als Osteopath oder osteopathischer  Arzt ausgewiesen ist, also über eine fundierte Ausbildung verfügt. Die Wahl der Behandlungstechniken erfolgt nach dem Ermessen des Therapeuten und bedeutet mehr als der fortwährende Einsatz einer Einzeltechnik. Die Art des Vorgehens basiert auf der Einschätzung des behandelnden Therapeuten, welche Techniken für den jeweiligen Patienten am besten geeignet sind. Dieser pragmatische Ansatz spiegelt die osteopathische Praxis in der „realen Welt“ wider (10-12). Behandlungen, die auf einer isolierten manuellen Technik beruhen oder bestimmte standardisierte Behandlungsgriffe vorgeben oder von Personen ausgeführt werden, die keine Osteopathen sind, erfüllen diese Kriterien nicht.
Genau hier entsteht eine methodische Schwierigkeit. Wenn Studien eingeschlossen werden, in denen lediglich isolierte Einzeltechniken durch nicht osteopathisch ausgebildete Behandler oder in einem nicht osteopathischen Kontext angewendet werden, ist fraglich, ob diese Studien tatsächlich die Wirksamkeit osteopathischer Behandlung abbilden. Die ausgewählte Übersichtsarbeit von Dal Farra et al. enthält zwar 10 Studien, aber nur 6 davon beruhen auf einer osteopathischen Behandlung. Bei 4 Studien (13-16) werden von Physiotherapeuten mitunter in Physiotherapiekliniken Einzeltechniken oder eine vorgegebene Reihung von Behandlungsgriffen eingesetzt, die zwar originär dem Technikrepertoire der Osteopathie zugeordnet werden können, heute aber von den verschiedensten Richtungen in der manuellen Behandlung eingesetzt werden. Die Autoren von 3 der 4 Studien bezeichnen ihr therapeutisches Vorgehen selbst nicht als osteopathische Behandlung, während das 4. Verfahren (Craniosakrale Therapie nach Upledger) historisch Gemeinsamkeiten zur Osteopathie hat, heute aber als eigenständiges und unabhängiges Therapieverfahren gilt, für das es keiner osteopathische Ausbildung bedarf. Dass diese Studien nicht der Osteopathie zuzuordnen sind, wird auch durch den Umstand verdeutlicht, dass die beiden Übersichtsarbeiten von Ceballos-Laita et al.(17) und De Zoete et al. (18), die für den IGeL Monitor als Leitreview ebenfalls zur Auswahl standen, diese Studien mit einer Ausnahme (Craniosakrale Therapie) bei De Zoete et al. nicht berücksichtigen. Bebaillos-Laita et al (17) nahmen in ihrer Arbeit nur „pragmatische“ osteopathische Behandlungen auf und schlossen Studien mit Einzeltechniken aus. Leider wurde auch hier versäumt, in einer osteopathiespezifischen Datenbank zu recherchieren. Bei De Zoete et al. (18) handelte es sich um einen Cochrane Review zur Wirksamkeit der Spinalen Manipulations Therapie (SMT). SMT bezeichnet eine spezifische manuelle Methode (passive Bewegung von Wirbelsäulensegmenten mit schnellem oder langsamen Impuls). Osteopathie hingegen ist ein umfassendes therapeutisches Konzept mit eigener Philosophie, Diagnostik und einem breiten Methodenspektrum – SMT ist dabei eine von vielen Techniken, die Osteopathen einsetzen können. Cochrane Reviews untersuchen per se die Wirksamkeit von Einzeltechniken, nicht von Therapiesystemen. Wenn isolierte Einzeltechniken als Osteopathie gewertet werden, müsste konsequenterweise auch eine erheblich größere Zahl entsprechender Studien eingebunden und ausgewertet werden. Dies jedoch erfolgte nicht.
Die Effektgrößen der 6 osteopathischen Studien waren geringfügig kleiner und erreichten ebenfalls einen mittleren Effekt bei Schmerz (SMD, -0,57; 95% CI, -0,90, -0,25) und einem kleinen Effekt bei dem Funktionsstatus  (SMD, -0,34; 95% CI, -0,65, -0,03) . Die errechneten Werte waren nach Cochrane (2) klinisch relevant.
 
Die falsche Suchstrategie
Bei der Betrachtung der Suchstrategie des IGeL Monitors lassen sich einige Limitierungen entdecken, die in ihrer Summe zu einer unvollständigen Studiensammlung führten, die berechtigte Zweifel an der Belastbarkeit der Aussagen zulässt.
- Der Leitreview wurde offenbar rein nach formalen Kriterien ausgewählt, ohne die inhaltliche Passung der eingeschlossenen Studien zur konkreten Osteopathie-Fragestellung ausreichend zu hinterfragen. So wurden Studien einbezogen, die nicht den Kriterien einer osteopathischen Behandlung entsprachen.
- Es wurde keine Strategie entwickelt, wie über den ganzen Suchzeitraum deutsche oder anderssprachige Studien gefunden werden konnten. Über den Leitreview war dies nicht möglich, da dieser explizit nur englischsprachige Studien berücksichtigte.
- Es fand keine eigene Suche nach Primärstudien statt, die älter als 5 Jahre waren. Eine Überprüfung der Rechercheergebnisse des Leitreviews blieb aus.
- Für die Suche nach weiteren Primärstudien war die ausschließliche Recherche in Medline zu eng angelegt. Nur eine von acht osteopathischen Fachzeitschriften wird dort gelistet. Ein Publication bias war so unvermeidbar, da nicht alle infrage kommenden Studien gefunden werden konnten.
- Es wurden keine dokumentierten Anstrengungen unternommen, unveröffentlichte osteopathische Studien z.B. in Studienregistern zu finden. Das Fehlen einer Suche nach unveröffentlichter Literatur wird heute nach wissenschaftlichen Standards (2, 19, 20) als methodische Schwäche gewertet, da es das Risiko eines Publikation bias erhöht und damit die Validität der Schlussfolgerungen einer Übersichtsarbeit einschränkt. Diese Vorgehensweise des IGeL Monitors erscheint vor diesem Hintergrund methodisch nicht nachvollziehbar, da mit der osteopathischen Datenbank OSTLIB (www.ostlib.de) seit 2022 eine Option zur Verfügung steht, die unveröffentlichte Arbeiten sowie die Beiträge aller osteopathischen Journals übersichtlich listet. Die zusätzliche Suche in einer Osteopathie spezialisierten Datenbank ist unumgänglich, um eine breitere Studienbasis zu erreichen.
 
Konsequenzen für die Aussagekraft des IGeL-Monitors
Im IGeL Monitor wurden diese Limitierungen nicht thematisiert. Dabei waren die Auswirkungen unübersehbar:  Wenn bei 10 Studien der Übersichtsarbeit ein Mangel an unberücksichtigten Studien vorlag, dann war das bei 6 Studien umso mehr der Fall. Um das Defizit an Studien zu erkennen, war keine aufwendige statistische Auswertung erforderlich. Bereits 2014 erschien im BMC Musculoskeletal Disorders (21) eine Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die auf der Auswertung von 15 Studien zur Osteopathie bei unspezifischen Rückenschmerzen beruhte. Die Auswahl der Studien erfolgte bei dieser Arbeit nach den gleichen Kriterien, die die Autorinnen für den aktuellen IGeL Monitor definierten. Die Übersichtsarbeit war den Autorinnen bekannt, da sie einen Großteil der Daten zur Studienbewertung für den IGeL Monitor 2018 (22) aus diesem Review verwandten.
Wenn der zugrunde gelegte Leitreview Hinweise auf eine unvollständige Evidenzerfassung enthält, überträgt sich diese Unsicherheit auf die darauf aufbauende Bewertung. Eine Herabstufung der Evidenzqualität löst dieses Problem nicht. Es muss zusätzlich geprüft werden, ob die eigene Studienbasis überhaupt vollständig genug ist, um eine tragfähige Aussage zur Nutzen-Schaden-Bilanz zu treffen. Wie fragwürdig die Aussagekraft des IGeL Monitors in seiner jetzigen Form ist, zeigen die Rechercheergebnisse in der osteopathischen Datenbank OSTLIB. Hier finden sich bei den nahezu gleichen Kriterien, die der IGeL Monitor für sein Vorgehen definiert hat, nach Titel/Abstract-Screening mehr als 30 Studien, die insgesamt in Betracht kommen könnten (23). Selbst wenn nach Sichtung des Volltextes einige Studien die Einschlusskriterien nicht erfüllen sollten, legt die vorliegende Evidenzbasis nahe, dass mit nur 8 Studien (6+2) keine wissenschaftlich valide Aussage zur osteopathischen Behandlung von Rückenschmerzen möglich ist.
 
Fazit
Aus den vorgenannten Punkten ergeben sich begründete Zweifel, ob der IGeL Monitor auf der vorliegenden Datenbasis eine hinreichend fundierte Aussage zur Wirksamkeit der Osteopathie bei Rückenschmerzen treffen kann. Der zentrale Kritikpunkt betrifft nicht die Methodik der Evidenzsynthese an sich, sondern die unzureichende Differenzierung zwischen genuin osteopathischen Interventionen und Einzeltechniken, die außerhalb eines osteopathischen Behandlungskontexts angewendet wurden. Hinzu kommt die ineffektive alleinige Suche in der Datenbank Medline, die lediglich zu zwei weiteren Studien führte. Mit den 6 osteopathischen Studien aus der Ausgangsübersichtsarbeit ergeben sich 8 Studien. Bereits 2014 lagen 15 Studien vor, ein Titel/Abstract-Screening in OSTLIB kommt auf mehr als 30 Studien. In  einer solchen Situation reicht es nicht, nur den Leitreview abzuwerten, sie stellt die eigene Forschungsarbeit infrage.
 
Empfehlungen für eine belastbare Neubewertung
Für eine tragfähige Bewertung sind aus methodischer Sicht daher folgende Schritte sinnvoll:

1. eine vollständig aktualisierte systematische Suche in allgemeinen und osteopathiespezifischen Datenbanken;
2. eine vorab definierte, transparente Abgrenzung zwischen osteopathischer Behandlung, osteopathischen Einzeltechniken und anderen manuellen Verfahren;
3. eine systematische Suche nach unveröffentlichter oder grauer Literatur, einschließlich Studienregistern;
4. ein unabhängiges doppeltes Screening der Studienauswahl und eine unabhängige doppelte Bewertung des Verzerrungsrisikos;
5. eine klare Trennung zwischen Effektgröße, klinischer Relevanz und Vertrauenswürdigkeit der Evidenz;
6. eine transparente Darstellung möglicher Interessenkonflikte.

Die Bewertung des IGeL Monitors mit „unklar“  darf nicht so verstanden werden, als sei eine fehlende Wirksamkeit der Osteopathie belegt. Die vorliegenden methodischen Einwände betreffen vor allem die Breite der Recherche, die Definition der Intervention und die Interpretation niedriger Evidenzqualität.
Solange diese Punkte nicht geklärt sind, sollte die Aussage des IGeL-Monitors zurückhaltend und mit Vorsicht interpretiert werden. Die geringe Zahl von verwendeten Studien erlaubt derzeit keine abschließende belastbare Aussage über den Nutzen, die klinischen Relevanz und die Nebenwirkungen von osteopathischen Behandlungen bei unspezifischen Kreuzschmerzen. Eine umfassendere Evidenzsynthese könnte das Ergebnis des IGeL Monitors bestätigen, sie könnte die Schlussfolgerungen aber auch einschränken oder widerlegen. Deshalb ist eine methodisch breitere und transparent dokumentierte Neubewertung aus wissenschaftlicher Sicht erforderlich.
 
Interessenkonflikte: Diese Erwiderung stammt aus osteopathischer Perspektive. Der Autor wurde vom Verband der Osteopathen Deutschland e.V. um eine Bewertung des IGeL Monitor Berichts gebeten. Der Autor ist Osteopath, Leiter des Instituts für Osteopathische Studien und Gründer der osteopathischen Datenbank OSTLIB. Von daher bestehen institutionelle Interessen.
 
Literatur

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3. Myung SK. How to review and assess a systematic review and meta-analysis article: a methodological study (secondary publication). Journal of educational evaluation for health professions. 2023;20:24.
4. IGeL-Monitor. Osteopathie bei unspezifischen Rückenschmerzen (online). 2026.
5. Dal Farra F, Risio RG, Vismara L, Bergna A. Effectiveness of osteopathic interventions in chronic non-specific low back pain: A systematic review and meta-analysis. Complementary Therapies in Medicine. 2021;56:102616.
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